Adresat: Ubuntu nieruchomości Michał Gąsiorowski, ul. Kopernika 36b lok. 26, Łódź 90-552
NIP: 7692240941, REGON: 520734053
Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………………..
PESEL/Nr dowodu………………………………………………………………………………
informuję o odstąpieniu od umowy pośrednictwa w kupnie/sprzedaży nieruchomości zawartej w dniu ……………………………………….. dotyczącej nieruchomości położonej w …………………………… pod adresem………………………………………………………………......

Podpis ……………………………